Дополнительное кровоснабжение сердца в эксперименте

Дополнительное кровоснабжение сердца в эксперименте

Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова
Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.

Лечение хронической коронарной недостаточности представляет собой одну из старых и в то же время далеко еще не решенных задач медицины.
В поисках эффективных методов лечения в течение последнего десятилетия получили широкое развитие хирургические принципы, основанные на улучшении кровоснабжения мышцы сердца путем реваскуляризации ее или создания новых сосудистых анастомозов.
Одним из таких методов лечения коронарной недостаточности является перевязка внутренней грудной артерии. Идея операции была предложена Фиески в 1939 году.
В дальнейшем экспериментальные исследования Гловера, Давила, Кайля, Берда, Траута, Китчелла в 1957 г. и др. показали существование анастомозов между внутренними грудными артериями и сосудами сердца.
В нашей стране этот метод впервые был экспериментально разработан и применен в клинике В. И. Колесовым. В силу своей простоты, он быстро нашел большое количество сторонников (А. Н. Бакулев, Б. А. Королев, Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов и др.).
Сущность операции сводится к тому, чтобы направить ток крови из внутренней грудной артерии в ее ветви, идущие к перикарду и анастомозирующие с ветвями венечных сосудов.
В то же время существует и другая точка зрения. Так, Сабистоун (1958), Блелок (1958), Гардин, Шумахер, Боуноус (Л959), изучая результаты перевязки внутренней грудной артерии в эксперименте, пришли к выводу, что эта операция не улучшает кровоснабжение миокарда и не предотвращает ишемию его при коронарной недостаточности.
Среди других методов хирургического лечения коронарной недостаточности заслуживают должного внимания операции, направленные на реваскуляризацию мышцы сердца за счет получения кардио-перикардиальных сращений. Так, по данным Томпсона (1942), эта операция дает в 90% случаев положительный эффект.
О благоприятных результатах такой операции сообщают Бейли (1955), Б. А. Королев (1958), Младек (1959) и др.
Однако, несмотря на простоту техники, данный метод до сих пор не получил широкого распространения.
Нами в эксперименте разработана методика образования перикардиальных сращений с применением в качестве раздражителя стерильного речного песка.
Применяемая нами техника операции заключается в следующем. Наркоз комбинированный: морфий подкожно и эфирный интратрахеальный с управляемым дыханием (при помощи мехов). Доступ к сердцу осуществляется путем разреза в V межреберном промежутке слева от грудины, длиной 5—6 см. Вскрывается левая плевральная полость. Перикард фиксируется двумя кровоостанавливающими зажимами и вскрывается между ними на протяжении 1—2 см. В полость перикарда засыпается песок в количестве 1,5 г. Окно в перикарде не зашивается. На рану грудной полости накладывается глухой шов.
Всего по этой методике оперировано 25 собак из общего количества 45 наших экспериментов по дополнительной васкуляризации сердца. Сроки наблюдения — от 2 недель до 11 месяцев Кроме клинического наблюдения за животными, проводилось макроскопическое и микроскопическое исследование препаратов, а также рентгенография путем наполнения сосудов контрастной массой (всего 17 препаратов). Послеоперационных нагноений в полости перикарда и в плевральной полости мы ни разу не наблюдали.
При макроскопическом исследовании препаратов отмечено сращение перикарда с эпикардом, наступающее не ранее 3—4 недель после операции. Во всех случаях обнаружено полное заращение полости перикарда, но без утолщения перикарда. Внешне перикард сохраняет свой обычный вид; фибринозные наслоения отсутствуют. При отделении перикарда от эпикарда отмечается кровоточивость, интенсивнее выраженная в поздние сроки после операции (после 4 и более месяцев).
Для рентгенологического изучения сосудистых анастомозов контрастная масса (свинцовый сурик) вводилась через внутренние грудные артерии или через коронарные артерии. При рентгеноангиографии препаратов неизменно отмечалось проникновение контрастной массы из внутренней грудной артерии в сосуды перикарда, количество которых после операции значительно увеличилось. Спустя 3 месяца после операции определяются анастомозы между ветвями внутренней грудной артерии и артериями сердца.
Для гистологического исследования брались препараты со всех участков стенки сердца вместе с приросшим к нему перикардом. Окраска производилась гематоксилин — эозином.
На гистологических препаратах через 3 недели после операции наблюдается следующая картина.
Собака № 11. Сосуды мышцы сердца и эпикарда резко расширены, заполнены кровью. К эпикарду прилежит толстый слой жировой клетчатки, сосуды которой инъецированы кровью; соединительнотканные прослойки утолщены и обильно инфильтрированы клеточными элементами разнообразного состава, содержат новообразованные сосуды. Снаружи к жировой клетчатке прилежит отечная волокнистая ткань (перикард) с обильным содержанием сосудов, резко наполненных кровью, содержащая клеточные инфильтраты разнообразного состава. На поверхности этой ткани виден фибрин, в петлях которого содержатся преимущественно круглоклеточные элементы, а также значительное количество сегментированных лейкоцитов и ядерный распад.
Таким образом, через три недели после операции отмечается срастание перикарда с эпикардом, воспалительные явления к этому времени уменьшаются, появляются в большом количестве новообразованные сосуды. Представляет интерес препарат через 11 месяцев после операции.
Собака № 21. Мышца сердца без особых изменений с сохранением поперечной исчерченности. Эпикард тонкий с небольшим содержанием жира. Перикард не утолщен, обычного строения. Между перикардом и эпикардом имеется тонкая прослойка соединительной ткани. В ней в умеренном количестве содержатся сосуды. Воспалительного инфильтрата нет. В мышце сердца имеется большое количество крупных сосудов мышечного типа с расширенными просветами, заполненными кровью.
Это наблюдение еще раз показывает, что при искусственно вызванном перикардите перикард не утолщается, однако кровоснабжение мышцы сердца после операции улучшается.
С 1959 года, по предложению профессора Б. В. Парина, кардиоперикардиопексия производится нами одновременно с двусторонней перевязкой внутренней грудной артерии, исходя из мысли, что расширение сосудов перикарда после перевязки внутренней грудной артерии будет способствовать более раннему и интенсивному прорастанию их в мышцу сердца.
Такая комбинированная операция сделана нами на 10 животных. Из них у трех собак перевязка внутренней грудной артерии производилась во втором межреберном промежутке, у остальных — в третьем. При перевязке во втором межреберном промежутке в двух случаях наблюдалось ранение плевры и в одном — разрыв внутренней грудной артерии при подведении под нее лигатуры; без дополнительного расширения раны концы артерии были перевязаны, послеоперационный период протекал без осложнений.
Предварительные данные, полученные при исследовании препаратов, показывают, что после двусторонней перевязки внутренней грудной артерии увеличивается количество крупных ветвей, отходящих от перикардо-диафрагмальной артерии, а также увеличивается сеть медиастинальных артерий, которые являются ветвями внутренней грудной артерии.
Эта комбинированная методика, простая по технике и мало травматичная для больного, представляется нам весьма перспективной.