Шесть случаев внутриглазного цистицерка

Сборник научных работ кафедры глазных болезней
Вопросы офтальмологии. Выпуск II. Пермь, 1964 г.

Кандидат медицинских наук Ю. Е. Горячев. Кафедра глазных болезней Пермского медицинского института.

Заражение человека цистицеркозом происходит при попадании в желудок яиц — онкосфер свиного или бычьего солитера. Это может происходить двумя путями: во-первых, через пищевод при употреблении в пищу загрязненных продуктов или, во-вторых, из тонкого кишечника при рвоте у больного, страдающего тениидозом. Онкосфера в желудке от действия желудочного сока теряет оболочку, пробуравливает стенку желудка и, попадая в ток крови, разносится по всему организму, иногда фиксируясь в глазу.
Цистицерк в глазу может привести к тяжелым последствиям: снижению и потере зрения, иридоциклиту, атрофии глазного яблока, заканчивающейся энуклеацией. Поэтому во всех случаях должны применяться те или иные методы спасения глаза и его функций. Радикальным является оперативное удаление цистицерка.
Методы оперативного вмешательства при внутриглазном цистицерке различны в зависимости от его расположения. Возможны субретинальная, преретинальная и свободная в стекловидном теле локализация цистицерка. При первых двух положениях цистицерк фиксирован и после точной локализации чаще всего легко извлекается, если он не располагается у заднего полюса в области желтого пятна. (М. Е. Розенблюм, А. Б. Кацнельсон, Н. А. Лосев, М. Ф. Грибовод, Л. Ф. Линник, И. Пакурариу, Л. Пакурариу, Маржеску и Гидраи (I. Pacurariu, L. Pacurariu, Margescu, Ghidrai), Мирон, Паску и Меаду( Miron, Pascu, Meadu). Возможны осложнения при этих операциях, так Горгер (Goerger) описал случай, когда после успешного удаления субретинального цистицерка развилась обширная отслойка сетчатки.
При локализации цистицерка под сетчаткой в области желтого пятна операция наиболее трудна. Возможны 3 пути подхода к желтому пятну: 1) трансконънктивально, 2) путем простой орбитотомии, 3) путем костной орбитотомии по Кронлейну. Ввиду большой сложности второй и третий пути подхода использованы практически только двумя отечественными офтальмохирургами — М. И. Авербахом (описано у М.Е.Розенблюма) и В. П. Страховым. Все остальные опубликованные наблюдения касаются трансконъюнктивального пути подхода к желтому пятну. Успешно удалось извлечь такие цистицерки Я. С. Киршману, В. Е. Шевалеву (описано П. И. Пановым). Однако такой хороший исход бывает не всегда. Так Л. Б. Амстиславский в 1932 году описал одиннадцатый случай в отечественной литературе извлечения цистицерка из области желтого пятна. В результате операции цистицерк не удален, хотя разрез склеры произведен от зрительного нерва до экватора. Попытка извлечения цистицерка закончилась энуклеацией. В случаях, когда при операции становится ясно, что добраться до желтого пятна невозможно, А. В. Лотин рекомендует отложить операцию, рассчитывая на то, что паразит переместится через некоторое время на периферию, откуда и может быть легко извлечен. На глазах с резко пониженным зрением операцию извлечения цистицерка из области желтого пятна можно значительно облегчить, если предварительно перерезать зрительный нерв (М. А. Левит-ский, А. Г. Васютинский, Г. Г. Логинов). Еще более сложными являются операции извлечения цистицерка, свободно плавающего в стекловидном теле (М. Е. Розенблюм, Д. В. Кантор, И. А. Филиппов, Гейтан-Нито и Трибин-Пидиахита (Gaftan-Nieto, Tribin-Piediahita).
В глазной клинике Пермского мединститута за 15 лет (с 1949 по 1963 гг.) на 20 000 стационарных больных мы наблюдали 6 больных с внутриглазными цистицерками. (В 1949 году — 4 больных, в 1950 и 1958 гг. — по одному).
Из 6 больных были двое мужчин и четыре женщины в возрасте от 23 до 46 лет. Из 6 цистицерков 2 располагались субретинально и 4 —в стекловидном теле. Из 2 субретинальных цистицерков один находился в области желтого пятна. Все больные поступили в клинику через 1,5—6 месяцев после начала заболевания с резко пониженной остротой зрения (у 3 больных имелось лишь светоощущение, у двух — 0,02, у одного — 0,03). Из анамнеза выяснено, что двое больных страдали тениидозом, двое употребляли в пищу сырой мясной фарш, двое считали себя здоровыми. При исследовании испражнений у 3 больных обнаружены яйца свиного солитера, у одного вместе с яйцами аскарид, у 3 больных анализ дал отрицательный результат. При исследовании крови зозинофилия в 5 и 7% отмечена у двух больных.
Из описываемых 6 больных 5 были оперированы. Две операции извлечения субретинальных цистицерков завершились успешно в (1-м случае оперировал профессор П. И. Чистяков, во 2-м — автор). У 3 больных, при расположении цистицерков свободно в стекловидном теле, результат оказался неудачным, цистицерки не удалены. В одном из этих случаев до операции больной сам наблюдал цистицерка и оставил нам хорошо выполненные рисунки.
Локализация цистицерков производилась методом офтальмоскопической периметрии и не вызывала особых затруднений при субретинальном их расположении. Однако имелись большие трудности при локализации свободных цистицерков в стекловидном теле. Данные местонахождения таких цистицерков получались различными при сидячем и лежачем положении больных, поэтому разрез склеры при операциях был весьма приблизительным и, несмотря на все меры, способствующие выхождению таких цистицерков (быстрый и большой разрез всех оболочек, истечение субретинальной жидкости и стекловидного тела, поглаживание склеры шпателем вокруг раны, разведение раны крючками), извлечь их не удалось. При отдаленном наблюдении двух из этих больных соответственно через 1,5 и 4 месяца на этих глазах возникли явления тяжелого иридоциклита, потребовавшие энуклеации. Третья больная исчезла из-под наблюдения.
Как уже указывалось, у 2-х больных субретинальные цистицерки успешно удалены. Приводим истории болезни этих больных.
1 наблюдение. Больная В-на Т. Н., 41 года (ист. бол. 327), находилась на стационарном лечении с 30/111 по 24/IV-1950 года. Диагноз: субретинальный цистицерк, вторичная отслойка сетчатки на правом глазу.
Анамнез: 4 месяца назад заметила ухудшение зрения на правый глаз. По месту жительства проводилось лечение по поводу увеита. Правильный диагноз установлен при поступлении в клинику. При опросе выяснилось, что больная давно страдает глистами.
При поступлении правый глаз спокоен, внутриглазное давление нормальное, передний отдел глаза без изменений, хрусталик прозрачен, стекловидное тело диффузно мутное, сосок зрительного нерва в «тумане». В наружном отделе глазного дна виден пузырь голубовато-зеленоватого цвета, с резко очерченными краями. При длительном наблюдении овальная форма пузыря нарушается, появляются отдельные выпячивания. В центре пузыря беловатое пятно четырехугольной формы, по всей вероятности головка паразита. Внизу на периферии сетчатка отслоена. Острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной проекцией. Левый глаз здоров, острота зрения 1,0.
Анализ крови без особенностей; в кале обнаружены яйца свиного солитера. Перед операцией цистицерк локализован по периметру, средина его находилась в меридиане 10 часов в 25° от желтого пятна (22,6 мм по склере).
14 апреля 1950 года произведена операция удаления субретинального цистицерка. Анестезия местная. После разреза конъюнктивы в наружном отделе сделана временная тенотомия наружной прямой мышцы. Соответственно расчетным данным разрез склеры длиной 4 мм. Предварительно вокруг произведена диатермокоагуляция. В разрезе показался цистицерк, он захвачен ирис-пинцетом и извлечен. Диаметр цистицерка около 8 мм. Послеоперационное течение гладкое.
При выписке правый глаз спокоен, офтальмоскопически на глазном дне около соска в желтом пятне и в области бывшего залегания цистицерка много мелких кровоизлияний. На крайней нижней периферии отслойка сетчатки в прежнем состоянии. Острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной проекцией.
2 наблюдение. Больной Г-в В. Г., 39 лет (ист. бол. 1031), находился на стационарном лечении с 16/Х по 21/XI-1958 года.
Диагноз: субретинальный цистицерк в области желтого пятна правого глаза.
Анамнез: 1,5 месяца назад постепенно начало падать зрение правого глаза. Цистицерк в глазу обнаружен при обращении в клинику. При опросе выяснилась особенность питания: больной любит употреблять в пищу сырой свиной фарш. В личном хозяйстве у больного имеются несколько свиней. В течение последних нескольких месяцев страдает трахеобронхитом с сильным кашлем, иногда заканчивающимся рвотой.
При поступлении правый глаз спокоен, внутриглазное давление в норме, в стекловидном теле небольшое диффузное помутнение, на глазном дне в области желтого пятна располагается проминирующий желтоватый полупрозрачный пузырь с четкими границами, круглой формы, диаметром 3X4 поперечника соска зрительного нерва. Около центра этого образования видны 4 желтоватых точки (присоски финны). Острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной проекцией. Левый глаз здоров, острота зрения 0,8. Анализ крови без особенностей; в кале обнаружены яйца свиного солитера.
31 октября 1958 года произведена операция извлечения субретинального цистицерка из области желтого пятна правого глаза. После местной анестезии сделан разрез конъюнктивы глазного яблока с 6 до 12 часов в 4 мм от лимба. Очищена склера. Произведена временная тенотомия наружной прямой и нижней косой мышц. Однако добраться до зрительного нерва удалось с большим трудом, так как все время мешала жировая клетчатка орбиты. Вблизи зрительного нерва на расстоянии около 2 мм от него произведен разрез склеры длиной 4 мм, но цистицерк не показывался. Наблюдалось истечение стекловидного тела, глаз стал мягким. Ввиду отсутствия перспектив для сохранения зрения решено попытаться удалить цистицерк и сохранить глаз как косметический орган после предварительной невротомии. Поэтому произведена перерезка зрительного нерва и тогда легко удалось развернуть глазное яблоко задним полюсом вперед и произвести второй, но уже точный разрез склеры длиной 4 мм соответственно месту расположения желтого пятна. Сразу же вышел пузырь цистицерка. Средний размер его был около 7 мм. Перед каждым разрезом склеры производилась диатермокоагуляция пуговчатым электродом. На обе раны склеры наложены швы. Сухожилия мышц сшиты кетгутом. Швы на конъюнктиву. Вети сшиты. Ретробульбарно введено 50000 ME пенициллина.
Послеоперационное течение гладкое. На глазном дне развилась атрофия зрительного нерва. Косметический результат хороший. При осмотре через 2 месяца глаз стоит прямо, подвижность его сохранена в полном объеме.
Последнее наблюдение представляет определенный интерес, так как макулярная локализация цистицерка встречается относительно редко и способы его удаления трудны. Мы применили методику М. А. Левитского — предварительной невротомии, так как глаз обладал очень низким зрением (лишь светоощущением). Цистицерк легко извлечен и глаз полностью сохранился как косметический орган. Мы не можем согласиться с мнением Г. Г. Логинова о том, что сшивание мышц при тенотомии дает косоглазие. Мы рассекали сухожилия двух мышц с последующим их сшиванием кетгутом и получили хороший косметический результат.
В 6-м последнем нашем наблюдении цистицерк находился свободно в задней части стекловидного тела и свободно перемещался по вертикальному меридиану. Данные локализации все время получались разными и оперативное вмешательство было признано нецелесообразным.
Поскольку в литературе описаны удачные случаи умерщв-ления,внутриглазного цистицерка лучами Рентгена с сохранением глаза (А. Б. Коленько), нашей больной проведен курс рентгенотерапии (6 сеансов в течение 18 дней). Однако цистицерк остался жив и через 5 месяцев возник иридоциклит. Глаз пришлось энуклеировать.
Таким образом, на основании наших наблюдений можно придти к заключению, что особых надежд на консервативное излечение при внутриглазном цистицерке возлагать не приходится. Единственный путь сохранения глаза и зрения — оперативное удаление цистицерка. При субретинальном расположении цистицерка успех операции возможен у всех больных, тогда как удаление нефиксированного цистицерка из стекловидного тела является трудно выполнимой операцией и на сегодняшний день.


Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.