Применение ретробульбарных инъекций гидрокортизона при невритах зрительного нерва

Сборник научных работ кафедры глазных болезней
Вопросы офтальмологии. Выпуск II. Пермь, 1964 г.

Канд. мед. наук. Н. Г. Гольдфельд. Из глазной клиники Пермского медицинского института

Гидрокортизон является природным гормоном коры надпочечников. Действие его такое же, как кортизона, только он активнее кортизона на 20—30%.
Гидрокортизон может применяться с целью заместительной терапии при Адиссоновой болезни, а также как фармокологическое средство при других заболеваниях.
Большое практическое значение имеет противовоспалительное действие гидрокортизона, что и легло в основу его применения при невритах зрительного нерва.
Имеется немало работ, посвященных применению стероидной терапии при невритах зрительного нерва (Woods А. С. 1951 г.; Gordon D. M. et al 1951 г.; Dhir В. К., Sofat В. К. and Hapata М. С, 1959; Ragnetti, 1959; Н. С. Селикова, 1962 и другие).
Однако, применение ретробульбарных инъекций гидрокортизона в иностранной литературе представлено только в единичных работах в виде описания отдельных случаев. Так, Grihage van Geertruyden (1956 г.) описала 1 случай, Bayet, Brihays and van Geer 7 случаев, Sharma, Kulshrestha, Nats (1960 r.) 2 случая неврита зрительного нерва, леченных ретробульбарными инъекциями гидрокортизона. Все перечисленные авторы считают, что ретробульбарные инъекции гидрокортизона высоко эффективны при свежих невритах зрительного нерва.
Н. А. Завьялова (1963 г.) на 1-м Всероссийском съезде офтальмологов в г. Красноярске сообщила о результатах лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки ретробульбарными инъекциями гидрокортизона у 20 больных. По ее
данным при свежих невритах наблюдалось быстрое, и стойкое повышение зрительных функций. При невроретинитах с изменением в желтом пятне и атрофии зрительного нерва большой давности, эффект был слабый.
Мы начали применение инъекций гидрокортизона при невритах зрительного нерва с октября 1961 года. Под нашим наблюдением находилось 30 больных (40 глаз). У 10 больных неврит был двусторонним, у 1-го — на единственном глазу.
Большинство больных заболело в молодом или наиболее трудоспособном периоде жизни. Так, в возрасте 8—15 лет было 6 больных, 15—25 лет — 5, 25—45 лет —10, 45—65 лет — 7, свыше 65 лет — 2 больных.
Больные подвергались лечению гидрокортизоном преимущественно в затянувшихся стадиях заболевания. Так, с давностью заболевания до 10 дней было 8 больных, до 2—3 недель — 13, 1 — 1,5 месяца — 6 и 4—6 месяцев — 3 больных.
Обращает на себя внимание то, что на 10 глазах был резкий отек и выстояние соска зрительного нерва. По мнению Е. Ж. Трона, такая картина глазного дна наблюдается в тех случаях ретробульбарного неврита, когда бурный воспалительный процесс развивается непосредственно вблизи глазного яблока с переходом коллатерального отека развивающегося вокруг очага воспаления на область соска. Выраженный отек и выстояние соска и послужили поводом для ошибочного диагноза застойного соска у некоторых больных.
Все больные лечились в стационаре. Параллельно с лечением, которое начиналось в 1—2-й день поступления больного, производилось общее обследование для поиска этиологии заболевания.
Таким образом, главной причиной невритов у наблюдавшихся нами больных являлись заболевания центральной нервной системы, на втором месте был грипп. Гриппозная этиология предполагалась на основании анамнеза и исключения других изменений при объективном исследовании.
До начала лечения исследовались острота зрения, поле зрения на проекционном периметре, цветоощущение. Последнее проверялось по таблицам Рабкина, предназначенным для диагностики приобретенной патологии. У части больных исследовалось кровяное давление в центральной артерии сетчатки. Больные были разделены на 2 группы.
У 15 больных (23 глаза) до поступления в клинику в стационарных условиях уже было проведено лечение антибиотиками, уротропином, а также витаминотерапия и тканевая терапия. Некоторым больным производилась спинномозговая пункция. Лечение гидрокортизоном назначалось потому, что эффект предыдущего лечения был недостаточный и дальнейшего улучшения не отмечалось. Указанные больные во время лечения ретробульбарными инъекциями гидрокортизона другого лечения не получали.
У 13 больных (15 глаз) гидрокортизон применялся в качестве первого средства. Если выраженного улучшения от гидрокортизона не отмечалось в течение 4—5 дней, лечение гидрокортизоном прекращалось и назначались антибиотики, витамины и др. Таким образом лечение гидрокортизоном проводилось не более 5 дней.
Антибиотики применялись во всех случаях, т. к. гидрокортизон, снижая защитные силы организма, может способствовать вспышке инфекции.
У 2-х больных лечение гидрокортизоном проводилось параллельно с другими методами лечения невритов.
Учитывая тот факт, что гидрокортизон задерживает в организме ионы хлора и способствует накоплению сахара в крови, мы во время гормонотерапии этим 2 больным не вводили внутривенно хлористый натрий и глюкозу.
Дозировка гидрокортизона, применявшаяся разными авторами, почти совпадает. Так, Sharma, Kulshrestha и Nath применяли по 1 см3 (25 мг) через 3 дня, всего 6 инъекций на курс, Grihage Van Geetruyden в течение 1 недели произвела 3 инъекции гидрокортизона по 12,5 мг. Н. А. Завьялова применяла гидрокортизон по 0,3—0,5 мл смешанным с 0,5—0,7 мл 1 % новокаина — всего 5—6 инъекций с промежутками в 3 дня. Мы применяли по 0,5 мл ежедневно, при нарастании улучшения через день, всего 5—10 инъекций, в отдельных случаях до 12 инъекций.
Следует отметить, что гидрокортизон нередко оказывал очень яркий эффект, особенно в более свежих случаях неврита. Уже после 1—2-х инъекций исчезали боли при движении глаза, повышалась острота зрения и улучшалось поле зрения. Приведем примеры.
1. Больная Х-ва 24 лет (ист. бол. № 357). Поступила в глазную клинику по поводу неврита зрительного нерва левого глаза с начинающейся атрофией месячной давности на почве травматического арахноидита. Обратилась к окулисту впервые через 2 недели после понижения зрения. До лечения гидрокортизоном получила курс внутримышечных инъекций пенициллина (всего 4 млн.), инъекции экстракта алое, витамина B12. От спинномозговой пункции отказалась. Острота зрения равна счету у лица. Сосок бледен, артерии сужены, границы стушеваны. Уже после первых инъекций гидрокортизона зрение начало быстро нарастать и повысилось до 1,0, значительно расширилось поле зрения, улучшилось цветоощущение. При повторном осмотре через 5 месяцев отмечается снижение зрения до 0,7. (Срок наблюдения 9 месяцев).
2. Мальчик С. в 8 лет, (ист. бол. № 491) поступил в глазную клинику на 8 день после заболевания двусторонним ретробульбарным невритом на почве гриппа. Зрение обоих глаз равно 0,01. Имеется центральная скотома в 5°. Под влиянием лечения антибиотиками, осмотерапией, инъекциями алое зрение поднялось до 0,06. После ретробульбарных инъекций гидрокортизона зрение повысилось до 0,4 на обоих глазах, исчезла центральная скотома. При повторном осмотре через 2 года острота зрения правого глаза равна 1,0, левого глаза равна 0,8.
3. Больной С-нин 58 лет, (ист. бол. № 404). Поступил в глазную клинику 29/IV-63 г. по поводу двустороннего неврита зрительного нерва с большим выстоянием соска, многочисленными кровоизлияниями на глазном дне. Невропатологом поставлен диагноз оптикоарахноидита. Болен 1,5 месяца. Лечился в стационарных условиях вливаниями глюкозы, уротропина, пенициллинотерапией, внутрь получал норсульфазол, левомицетин, симптоматические средства. Под влиянием ретробульбарных инъекций гидрокортизона зрение правого глаза повысилось со счета у лица до 0,09, левого с 0,07 до 0,25, значительно расширилось поле зрения. После спинномозговой пункции зрение правого глаза повысилось с 0,09 до 0,15, левого осталось без изменений. При повторном осмотре через 5 месяцев отмечается понижение остроты зрения до 0,1 на обоих глазах. После 7 инъекций повторного курса зрение правого глаза осталось равным 0,1, левого повысилось до 0,2. Значительно повысился порог различения зеленого и синего цветов на обоих глазах.
4. больная О-ва 42-х лет находилась в глазной клинике по поводу левостороннего неврита зрительного нерва на почве оптикоарахноидита месячной давности. До поступления в больницу лечилась тетрациклином, сульфодимезином по месту жительства. При поступлении зрение левого глаза равно 0,04. Имелась центральная скотома. Обращало на себя внимание значительное выстояние соска. Под влиянием ретробульбарных инъекций гидрокортизона зрение стремительно повышалось и вскоре достигло нормы, исчезла центральная скотома.
Из таблицы видно, что в обеих группах больных под влиянием ретробульбарных инъекций гидрокортизона наблюдалось заметное улучшение остроты зрения. Улучшение поля зрения наблюдалось на 35 глазах. Из них исчезновение центральных скотом, а также уменьшение их размеров и интенсивности на 16 глазах, уменьшение скотом в сочетании с расширением границ поля зрения на 15 глазах, не было изменений на 4-х глазах, на одном глазу зрение равно 0.
Систематическое исследование цветового зрения производилось на 30 глазах. 5 больных не различали цветных стекол. Большинство больных не различало самых насыщенных пигментов.
После лечения цветоощущение улучшилось на 15 глазах из 30 обследованных. У многих больных с повышением зрения до 0,7—1,0 осталось снижение пороговой чувствительности, преимущественно на синий и зеленый цвета. Продолжительность наблюдения за больными составляет от 3-х месяцев до 2-х лет.
Несмотря на хороший визуальный эффект и улучшение поля зрения, у всех больных, даже с высокой остротой зрения, наступило побледнение соска.
В заключение остановимся на механизме лечебного действия гидрокортизона при невритах.
По мнению В. Н. Архангелського, при невритах зрительного нерва нервные волокна страдают от токсических воздействий. Токсическое вещество первично повреждает эндотелий капилляров. В результате расстройства кровообращения в капиллярах резко нарушается обмен веществ в волокнах зрительного нерва. Морфологически при невритах наблюдается мелкоклеточная лимфоидная инфильтрация и экссудация, которая распространяется по соединительнотканным перегородкам зрительного нерва, сдавливает самые волокна.
Как известно, гидрокортизон обладает мощным дезинтоксикационным действием, что может благоприятно отразиться на состоянии капилляров зрительного нерва. Кроме того, гидрокортизон снижает проницаемость капилляров, миграцию лейкоцитов, экссудацию, т. е. резко угнетает все фазы воспалительной реакции.
Хороший эффект в острых стадиях неврита зрительного нерва можно объяснить, с одной стороны, дезинтоксикационным действием, с другой — выраженным противовоспалительным действием гидрокортизона.
При длительном существовании воспалительного процесса развивается атрофия нервных волокон и разрастание соединительной ткани, которая сдавливает оставшиеся нервные волокна. В более поздних стадиях неврита и при начинающейся атрофии, когда происходит замещение отдельных волокон зрительного нерва соединительной тканью, гидрокортизон может быть также полезен. Он оказывает выраженное действие на соединительную ткань. Уменьшая число фибробластов, набухание соединительнотканных перегородок, гидрокортизон может способствовать уменьшению сдавления волокон зрительного нерва и улучшению в них кровообращения.
На основании наших наблюдений мы пришли к заключению, что ретробульбарные инъекции гидрокортизона являются высокоэффективным средством лечения невритов зрительного нерва, которое по интенсивности действия превосходит другие неспецифические методы лечения этого заболевания. Никаких осложнений от лечения гидрокортизоном в указанной дозировке мы не наблюдали.
Исходя из того, что гидрокортизон обладает противовоспалительным действием, лечение неврита в сочетании с другими средствами следует начинать немедленно, не дожидаясь выяснения этиологического фактора. Ретробульбарные инъекции гидрокортизона следует применять не только при острых, но и при затянувшихся невритах зрительного нерва. До лечения гидрокортизоном или одновременно с ним целесообразно применять антибиотики. Не следует сочетать инъекции гидрокортизона с внутривенными вливаниями хлористого натра или глюкозы. Ретробульбарные инъекции гидрокортизона заслуживают широкого применения при невритах зрительного нерва и они должны быть введены в комплексное лечение этого заболевания.


Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.