Подконъюнктивальные разрывы склеры

Сборник научных работ кафедры глазных болезней
Вопросы офтальмологии. Выпуск II. Пермь, 1964 г.

Канд. мед. наук Е. И. Редкина. Кафедра глазных болезней Пермского медицинского института

Подконъюнктивальные разрывы склеры являются обычно следствием тупой травмы. Они часто сопровождаются гемофталмом, выпадением внутренних оболочек (радужной оболочки, цилиарного тела, хрусталика) и потому относятся к категории тяжелых. Такие повреждения, писал проф. М. И. Авербах, большей частью кончаются энуклеацией (Офтальмологические очерки. 1949 г., стр. 582). Тяжесть их обусловливается также возможностью развития симпатической офталмии, возникновению которой в таких случаях способствует положение разрыва в области ресничного тела и ущемление в нем либо ресничного тела, либо других отделов сосудистого тракта (В. П. Страхов, 1924; Я. К. Варшавский, 1934; В. П. Одинцов, 1938; М. Л. Краснов, 1960).
До недавнего времени большинство окулистов лечило подконъюнктивальные разрывы склеры консервативно. В значительной мере это было обусловлено боязнью инфекции. Фукс, Вагенман, Терьен при подконъюнктивальных разрывах склеры рекомендовали воздерживаться от какого бы то ни было вмешательства (цит. по Я- К. Варшавскому, 1934 г.). В. П. Одинцов писал: «Не следует вскрывать конъюнктиву для удаления выпавших частей. Все вмешательства радо отложить до тех пор, пока не зарубцуется склера» (Курс глазных болезней, 1938, стр. 335). М. И. Авербах считал, что «при подконъюнктивальных вывихах хрусталика и спокойном глазе, не требующем энуклеации, с экстракцией хрусталика спешить не следует. Было бы крайне нерационально в интересах предупреждения какой бы то ни было инфекции закрытую рану глаза обращать в открытую». (Офтальмологические очерки, 1949 г., стр. 583). По мнению З. А. Павловой-Каминской и Е. М. Бочевер (1951), при подконъюнктивальных разрывах склеры, как показывает опыт, оперативное вмешательство противопоказано.
Начиная с 1956 года, мы являемся свидетелями изменения взглядов ряда окулистов на вопросы первичной обработки подконъюнктивальных разрывов склеры. В периодической печати последних лет появились работы об успешном активном вмешательстве в подобных случаях (И. Ф. Копп, 1956; А. И. Ершкович, 1956; М. М. Золотарева, Я. А. Каган, Г. Т. Трусевич, 1956; М. Л. Краснов, Б. А. Токарева, С. Е. Шарц, 1957; Г. И. Колесникова, 1958; Г. Р. Дамбите, 1963). В официальных руководствах Б. Л. Поляк (Военно-полевая офтальмология, изд. 2, 1957 г.) и А. Г. Кроль (Руководство по глазным болезням, т. III, кн. 2, Медгиз, 1962 г.), ссылаясь на вышеуказанных авторов, также рекомендуют при подконъюнктивальных разрывах склеры, ущемленные оболочки по возможности вправлять, если они разорваны — иссечь, выпавший хрусталик удалить и наложить склеральные швы для тщательного сближения краев склеральной раны.
Эта новая тактика офталмохирургов явилась следствием многочисленных экспериментальных исследований по патолого-анатомическим особенностям заживления ран глазного яблока (Н. Е. Браунштейн, 1948; Э. Ф. Левкоева, 1942—1951; Б. Л. Поляк, 1948, 1953; Б. Л. Поляк, М. Б. Чутко и Н.В.Плошинская, 1960), которые нашли свое подтверждение и в клинической практике (Г. Г. Логинов, 1945; И. Ф. Копп, 1948; А. И. Покровский, 1947; А. М. Родигина, 1945 и др.). Формирование склерального рубца происходит по фиброваскулярному типу, с участием сосудов и блуждающих клеток, главным образом, за счет эписклеральной ткани и сосудистой оболочки; собственная ткань склеры слабо участвует в рубцевании. Сравнительная оценка различных методов закрытия склеральных ран как в эксперименте, так и в клинике, показала, что более гладкие и узкие рубцы получаются при наложении на склеру сквозных швов. Все эти исследования значительно расширили возможности офталмохирургов и явились предпосылкой для новой тактики при лечении подконъюнктивальных разрывов склеры. Клинический опыт в этом вопросе пока еще не велик и справедливо замечают профессор М. Л. Краснов, Б. А. Токарева и С. Е. Шарц (1957), что еще «нет уверенности в том, что в подобных случаях любой офталмохирург предпримет в обязательном порядке ревизию закрытых склеральных разрывов и осуществит необходимую их обработку».
В клинике глазных болезней Пермского медицинского института хирургическая обработка подконъюнктивальных разрывов склеры с 1961 г. производится как экстренная операция. Исключение составляют случаи тяжелого общего состояния больного (тяжелая коммоция головного мозга), случаи, осложненные инфекцией, а также повреждения более половины окружности глазного яблока. В некоторых случаях и при очень больших повреждениях мы пытаемся накладывать швы на склеру, пересаживать консервированное стекловидное тело и производим энуклеацию только тогда, когда последующее консервативное лечение (антибиотики, осмо- и аутогемотерапия, кортикостероиды, тканевая терапия, физиопроцедуры и др.) оказывается неэффективным.
За последние три года (1961 —1963) в клинике лечилось 22 человека с подконъюнктивальными разрывами склеры. Это составляет 0,68% ко всем лечившимся и 2,6% ко всем больным с повреждениями глаз, лечившимся за это время.
Подконъюнктивальные разрывы склеры встречаются не так часто и наши данные в этом отношении соответствуют литературным сообщениям. В Великую Отечественную войну подконъюнктивальные разрывы склеры составляли 0,09% всех контузий глазного яблока (Н. А. Вишневский, 1951 г.). По материалам кафедры глазных болезней Челябинского медицинского института они составили 0,04% всех лечившихся (Г. И. Колесникова, 1958 г.).
Среди наших больных было 12 мужчин, 8 женщин и двое детей. По возрасту они распределялись так: 5 лет — 1 чел.; 15 лет—1 чел.; 20—40 лет — ll чел.; старше 40 лет — 9 чел.
У 5 чел. причиной разрыва склеры явилось падение; 14 чел. получили удар по глазу каким-нибудь тупым предметом (брусок, лом, плоскогубцы, кулак, удар копытом лошади и т. д.), из них половина была в состоянии опьянения. Пятилетний мальчик был сбит велосипедистом. Классический, для подконъюнктивального разрыва склеры, удар рогом коровы имел место только у 2 чел.
Поступили в клинику в день травмы — 2 чел., на следующий день — 12 чел.; через 3—4 дня — 5 чел., через 7 дней — 1 чел., через 11 дней — 2 чел.
Разрывы чаще всего локализовались в верхнем (13 чел.), либо верхне-внутреннем сегменте (6 чел.) глазного яблока и только у 3 чел. были в нижнем и нижне-внутреннем сегменте. Они обычно располагались на расстоянии 1—3 мм от лимба, редко 4—5 мм (2 чел.) и у 2 чел. на расстоянии 7—12 мм.
У большинства больных разрывы были больше 12—13 мм и сопровождались смещением хрусталика под конъюнктиву у 6 чел.; выпадением радужной оболочки и цилиарного тела у 14 чел.; у 17 имелся гемофталм.
Острота зрения была очень низкой: отсутствие светоощу-щения — 8 чел.; светоощущение с неправильной (проекцией —
5 чел.; светоощущение с правильной проекцией — 6 чел.; движение руки у лица — 2 чел.; 0,6—11 чел.
У 5 человек в связи с обширностью повреждений, значительной деформацией глаза, при отсутствии светоощущения хирургическая обработка была нецелесообразна. Эти глаза были энуклеированы в разные сроки (от 3 до 44 дней) после травмы в зависимости от общего состояния больного.
Одна больная лечилась консервативно, т. к. от ревизии раны отказалась так же, как перед этим отказалась от пункции передней камеры. Она выписалась из клиники на 25-й день с остротой зрения 0,01 (при поступлении светоощущение с правильной проекцией). Подозрение на подконъюнктивальный разрыв склеры в данном случае возникло только на 5-й день пребывания больной в клинике. Из-за большой гематомы век осмотр глаза был затруднен. Массивное кровоизлияние под конъюнктивой глазного яблока маскировало разрыв, полная камера крови не позволяла видеть зрачок, форма которого в таких случаях обычно изменена. Единственным диагностическим признаком являлась гипотония. В подобных случаях должна производиться ревизия раны, что и делалось у других больных.
Шестнадцати больным произведена хирургическая обработка раны в сроки от 2 до 11 дней, в зависимости от поступления в клинику. Операция производилась под местной глубокой анестезией. Конъюнктива разрезалась выше предполагаемого разрыва склеры и осторожно отсепаровывалась. Хрусталик, если он был в разрыве или под конъюнктивой, удалялся с помощью петли и шпателя. Шпателем освобождались края раны, выпавшее в рану ресничное тело вправлялось, стекловидное тело отсекалось. На склеру накладывались сквозные шелковые швы, которые при вправлении ресничного тела завязывались над шпателем. Конъюнктива зашивалась непрерывным швом. В послеоперационном периоде больные получали антибиотики внутримышечно, аутогемоинъекции, внутривенные вливания 10% раствора поваренной соли, инъекции алоэ, подсадки консервированной плаценты, инъекции кортизона, физиотерапевтические процедуры.
Из 16 чел. у 6 в последующем произведена энуклеация в сроки от 14-го до 21 дня после наложения швов. Из этих
6 чел. у 4-х чел. разрыв занимал половину окружности глазного яблока, у 2-х из них отсутствовало светоощущение. У всех этих больных оставалась гипотония и глаз начал уменьшаться в размерах при умеренных явлениях раздражения. Это заставляет думать, что при разрыве склеры в половину окружности глазного яблока возможность сохранения глаза сомнительна. У 1-го больного глаз удален из-за иридоциклита и 1-го — в связи с вторичной глаукомой, развившейся очень рано.
У остальных 10 человек из 16, подвергавшихся хирургической обработке, глаз удалось сохранить и в некоторых случаях даже получить форменное зрение.
При последующем наблюдении за больными в условиях поликлиники отмечено повышение остроты зрения у 4 чел.: со светоощущения до движения руки у лица — у 2 чел. и до 0,3- у 1 чел.; с 0,05 до 0,1-1 чел. Одному больному предстоит экстракция катаракты.
Принимая во внимание тяжесть повреждении, исходы эти следует считать вполне удовлетворительными.
Приведем некоторые примеры. Больной У. А. Я., 45 лет (ист. бол. № 64 от 31/И961 г.) 10.61 г получил удар веником по правому глазу. После инъекций кортизона под конъюнктиву глазного яблока явления раздражения уменьшились. 24/11-61 г. через 24 дня после ушиба произведено отсасывание стекловидного тела. После трепанации склеры до сосудистой оболочки трепаном ФМ-Ш 2 мм диаметра из супрахориоидального пространства вышло большое количество темной крови. Шприцем через прокол сосудистой извлечено 0,2 мл прозрачной жидкости и вместо нее введено 0,2 мл физиологического раствора. Введен пенициллин под конъюнктиву глазного яблока. Постепенно глаз несколько успокоился и от энуклеации его воздержались, хотя этот вопрос вставал. К моменту выписки 17/111-61 г. (45-й день после ранения и 21 день после отсасывания стекловидного тела) имелась слабая перикорнеальная инъекция, резко усиливающаяся при осмотре. Форма глаза сохранена. Роговая оболочка прозрачная. Камера глубокая. Вся область зрачка за исключением нижне-внутреннего участка занята сгустком крови. Через этот участок виден желтоватый рефлекс. Внутриглазное давление нормальное. Светоощущение неправильное. Через 2 месяца после выписки (21/V 1961 г.) глаз спокоен. Камера глубокая. Аниридия. Видны остатки хрусталиковой сумки, в стекловидном теле отдельные плавающие помутнения. Глазное дно нормальное. Внутриглазное давление нормальное. Острота зрения 0,01 Н 12,0 Д=0,3—0,4. Через год (июнь 1962 г.) зрение сохраняется и глаз остается спокойным.
Такие случаи, конечно, встречаются редко, но они свидетельствуют о том, что всегда лечение должно быть энергичным, настойчивым, что не всегда следует торопиться с энуклеацией и что само по себе отсутствие светоощущения при повреждениях не должно останавливать врача в производстве хирургической обработки.
В. П. П., 66 лет (ист. бол. № 415 от 20/VII 1961 г., № 854 от 25/ХН 1961 г. и № 582 от 10/VII 1962 г.). 17/VII 1961 г. снимал рой пчел и упал с дерева, получив ушиб единственного зрячего правого глаза. Поступил в клинику на 4-й день после травмы. На левом глазу имеется вывих мутного хрусталика в стекловидное тело, вторичная глаукома. Острота зрения левого глаза — движение руки у лица с неправильной светопроекцией. Острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной проекцией. Имеется подконъюнктивальный разрыв склеры в верхнем сегменте. Роговая оболочка несколько деформирована. Вся камера заполнена кровью, рефлекса с дна глаза нет. Внутриглазное давление понижено. 21/VI1-61 г. произведена ревизия раны. Обнаружен разрыв склеры на протяжении от 10-30 до 2 часов у лимба. Выпавшее в рану стекловидное тело и радужная оболочка отсечены. На рану наложено 5 швов. Послеоперационное течение гладкое. Когда рассосалась кровь, в передней камере стала видна колобома радужной оболочки на 12 часах. Хрусталик слегка подвывихнут, виден его верхний край; на сумке и в стекловидном теле следы крови. Острота зрения 0,02. В таком состоянии больной был выписан. Во второй раз больной поступил в клинику через 5 месяцев после ранения — 25/12 1961 г. Острота зрения на правом глазу была равна движению руки у лица с правильной светопроекцией. Тензия 43 мм рт. ст. Хрусталик мутный и несколько набухший. 29/XII-61 г. произведена лоскутная экстракция катаракты на правом глазу. Операция прошла без осложнений, но осталось много масс и больной выписался с последовательной катарактой на правом глазу и остротой зрения — счет пальцев у лица. В третий раз больной поступил в клинику 10/VII 1962 г. по поводу заращения зрачка на правом афакическом глазу. Острота зрения была 0,005. Тензия 27 мм рт. ст. 13/VII-62 г. через год после травмы была сделана оптическая иридэктомия (колобома снаружи сверху). Эту третью операцию больной перенес хорошо и выписался на 13-й день с остротой зрения 0,02 Н10,0Д=0,1. При проверке 7/VI-1963 г. острота зрения правого глаза 0,04 Н10,0 Д=0,1. Тензия 27 мм рт. ст. Глаз не беспокоит. На левом глазу острота зрения движение руки у лица, неправильная светопроекция. Тензия 25 мм рт. ст. Этот случай показывает, что на глазу, перенесшем такое тяжелое повреждение, каким является подконъюнктивальный разрыв склеры, возможны повторные оперативные вмешательства и даже без особой воспалительной реакции.
ВЫВОДЫ
1. Наши наблюдения позволяют нам присоединиться к авторам, считающим, что подконъюнктивальные разрывы склеры должны подвергаться хирургической обработке с наложением сквозных склеральных швов, удалением выпавшего под конъюнктиву хрусталика, иссечением выпавших в рану оболочек, за исключением ресничного тела, которое должно быть вправлено.
2. Во всех случаях, подозрительных на подконъюнктивальный разрыв склеры, должна производиться ревизия раны. Отсутствие светоощущения отягчает прогноз, но не должно служить противопоказанием к хирургической обработке.
3. При разрыве половины окружности глаза должна быть сделана попытка зашить рану, хотя возможность в таких случаях сохранить глаз нередко сомнительна.
4. На глазах, перенесших хирургическую обработку по поводу подконъюнктивального разрыва склеры, возможны повторные оперативные вмешательства.
5. Необходимо изучение отдаленных результатов хирургического лечения подконъюнктивальных разрывов склеры.


Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.