Циклодиатермокоагуляция склеры при глаукоме по методике профессора В. Н. Архангельского

Сборник научных работ кафедры глазных болезней
Вопросы офтальмологии. Выпуск II. Пермь, 1964 г.

Канд. мед. наук Е. И. Редкина. Кафедра глазных болезней Пермского медицинского института

Консервативное и хирургическое лечение глаукомы имеет основной целью понижение внутриглазного давления. Несмотря на появление новых миотических и гипотензивных средств, хирургическое лечение все еще остается наиболее эффективным.
Операции, применяемые в настоящее время при глаукоме, можно разделить на две группы:
1) операции, способствующие усилению оттока жидкости из глаза или создающие новые пути оттока, — сюда относятся все фистулизирующие операции;
2) операции, ведущие к уменьшению образования внутриглазной жидкости путем коагуляции ресничного тела, — сюда относится циклодиатермокоагуляция склеры в различных методиках.
В связи с тем, что ни один из способов не гарантирует полного успеха, до сих пор не прекращаются поиски новых, более надежных методов операций. Особенно это относится к случаям далекозашедшей глаукомы с резким сужением поля зрения, так как фистулизирующие операции, обеспечивающие в 70—80% успешную регуляцию внутриглазного давления, при далекозашедшей глаукоме считаются опасными. Многие из них могут сопровождаться тяжелыми послеоперационными осложнениями и падением остаточных функций глаза. В связи с этим, в последние годы как среди отечественных, так и зарубежных офтальмологов, повысился интерес к циклодиатермокоагуляции склеры. Ни одна из операций не подверглась стольким модификациям, как операция циклодиатермокоагуляции.
Механизм действия циклодиатермокоагуляции окончательно еще не выяснен. Почти все, кто занимался изучением этого вопроса, L. и R. Weekers (1947 г.), Б. А. Токарева (1948 г.), Weekers L., Weekers R. и Rousel F. (1949 г.), А. Я. Рудакова (1952 г.), Н. В. Шубина (1955 г.), Sheppard (1958 г.), Ratschuler R. (1959 г.), В. М. Краснова (1961 г.) считают, что диатермия, воздействуя на сосудисто-нервные сплетения увеального тракта, вызывая даже денервацию их, приводит к расширению сосудов, чем и объясняется усиление обмена жидкости, всасывания ее и понижение давления в первое время после операции. Позднее наступает частичная атрофия, склероз ресничного тела и уменьшается выработка внутриглазной жидкости. А. и А. Урретс-Завалиа (Urrets-Zavalia А. и А., 1953 г.) полагают, что прекращается секреторная активность цилиарного эпителия.
В 1957 г. появилась новая модификация циклодиатермокоагуляции склеры, предложенная проф. В. Н. Архангельским. Неперфорирующие аппликации наносятся плоским электродом в 1 мм в зоне ресничного тела, на протяжении 1/3 его, в 2 мм от лимба и не выходят за его плоскую часть. Для снятия реактивной гипертензии производится парацентез.
Проф. В. Н. Архангельский (1957) считает, что для снижения тензии имеет значение истончение склеры в результате коагуляции (более тонкий участок берет на себя удары повышенного давления), уменьшение кровоснабжения ресничного тела и влияние коагуляции на нервное сплетение цилиарного тела и лимба. Методика проста и этим она привлекает.
В клинике глазных болезней Пермского медицинского института она используется с 1959 года. Автор рекомендует ее при хронических формах глаукомы во всех стадиях, где еще сохранились функции глаза, но давление не снижается под влиянием миотиков. Показанием к этой операции мы считаем случаи далекозашедшей глаукомы, при которых имеются стойкие расстройства регуляции внутриглазного давления, глубокие структурные и функциональные изменения со стороны глаз, в частности, резкое сужение поля зрения; случаи далекозашедшей глаукомы на единственных глазах или у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прожоги наносились нами в нижнем сегменте глазного яблока для того, чтобы верхний сегмент мог быть использован для фистулйзирующих операций, если все же почему-либо к ним придется прибегнуть. При дальнейшем наблюдении у некоторых больных в зоне парацентеза были обнаружены фистулизирующие подушечки, иногда даже кистовидные и это заставило нас перенести место прожогов во внутренний сегмент, а парацентез делать в верхне-внутреннем сегменте.
По методике проф. В. Н. Архангельского произведено 68 операций у 63 больных, при этом у 4-х чел. оперированы оба глаза, о том числе у 1 чел. на одном и том же глазу операция произведена дважды.
Показанием к операции во всех случаях являлось отсутствие компенсации внутриглазного давления (вн. д.) под влиянием консервативного лечения.
Из 63 чел. мужчин —34; женщин — 29. До 40 лет — 2 чел., от 40 до 60 лет — 24 чел., старше 60 лет — 37 чел.
Контингент больных был очень тяжелый. У 44 чел. имелась сердечно-сосудистая патология. У 34 чел. операция произведена на единственном глазу. 48 человек имели трубчатое зрение. Простая глаукома была у 5 чел., застойная — у 57 чел., вторичная — у 1 чел.
Стадии глаукомы следующие: начальная — 1 глаз; развитая — 5 глаз; далекозашедшая — 60 глаз; почти абсолютная — 1 глаз. Внутриглазное давление у 2 чел. было субкомпенсированным, у остальных — некомпенсированным.
В порядке подготовки к операции больные получали бромиды, витамины Р. С. и К и подкожные инъекции алоэ, которые продолжались и после операции. Снижение внутриглазного давления непосредственно перед операцией достигалось, помимо миотиков, применением средств Извлекающих (пиявки, ножные ванны, солевое слабительное) и назначением фонурита за несколько дней до операции.
М. В. Александрова (1961 г.) нашла, что у большинства больных, где фонурит снижал вн. д., циклодиатермокоагуляция также оказала гипотензивное действие и потому, с ее точки зрения, эффективность действия фонурита может служить показанием для применения циклоанемизирующих операций при решении вопроса о выборе вмешательства. Мы такого параллелизма отметить не могли и считаем, что это положение нуждается еще в подтверждении.
Единственным осложнением во время операции было выпадение радужной оболочки у 18 чел.; как правило, ее удается вправить только после предварительного надсечения, а у 3 чел. и это не помогло и радужную оболочку пришлось отсечь. У 1 чел. — 77 лет выпадение радужной оболочки произошло на 5-й день после операции, миотики не помогли, выпавшая часть радужной оболочки была отсечена и наложен конъюнктивальный шов, но и после этого через 3 дня она снова выпала и еще раз отсекалась. А. М. Турянская (1961 г.) на второй день после операции отметила выпадение радужной оболочки у 3 чел. и также, как и В. И. Кобзева (1961 г.), имела выпадение во время операции. Сам автор предупреждает о возможности такого осложнения и советует надсечь радужную оболочку перед, вправлением. А. А. Дмитриева (1959 г.) на это осложнение указывает только в одном случае.
В послеоперационном периоде мы встретились с рядом осложнений, которые у большинства больных закончились благополучно. Нужно отметить замедленное восстановление передней камеры (к 5—7 дню), на что обращали внимание А. А. Дмитриева (1959 г.) и Н. В. Косицын (1961 г.); иногда кратковременный ирит, с образованием небольших синехий. Таким больным применялся кортизон и, в зависимости от состояния тензии, иногда мидриатики (атропин в каплях, адреналиновые аппликации по Гредлю). У 7 чел. был иридоциклит, причем у 3 довольно длительный, сопровождавшийся гипотонией, но все явления прошли под влиянием обычного лечения (мидриатики, кортизон, осмо- и тканевая терапия). Причиной циклита явилась некоторая передозировка интенсивности прижиганий.
Урретс-Завалиа (A. Urrets-Zavalia и A. Urrets-Zavalia, 1953 г.) считают, что при циклодиатермии склеры результаты операции зависят большей частью от аккуратности дозировки тока. По их мнению, «граница между безопасностью и эффективностью относительно узка и должна быть определена так точно и осторфкно, как возможно или с помощью личного опыта или с помощью термометрического электрода, который не исключает личного опыта». Это может относиться к любому типу циклодиатермокоагуляции склеры.
У 12 чел. (на 68 операций) в послеоперационном периоде была отслойка сосудистой оболочки, из них у 4-х чел. цикло-диатермия комбинировалась с иридэктомией. В. И. Кобзева (1961 г.) наблюдала две отслойки сосудистой оболочки на 45 операций. Других указаний на наличие этого осложнения при операции проф. В. Н. Архангельского мы не встретили. Частота этого осложнения у наших больных не выходит за пределы, встречающиеся после различных антиглаукоматозных операций (16%—42% — Н. Г. Гольдфельд, 1958 г.). Отслойка сосудистой оболочки появлялась обычно между 4 и 6 днем, но были случаи позднего появления ее на 10—12-й день. Всем этим больным, как рекомендует проф. И. Г. Ершкович (1959 г.), назначался фонурит по 0,25X2 раза в день.
У 4 чел. в связи с тем, что отслойка сосудистой оболочки не проходила, сделана задняя склерэктомия, после которой у 3 чел. камера восстановилась на следующий день и отслойка прилегла в течение ближайших 3 дней; у 1 чел. отслойка прилегла только после двухкратной задней склерэктомии, произведенной первый раз на 8-й день после операции и второй раз на 21-й день.
В послеоперационном периоде мы встретили несколько больше осложнений, чем другие авторы (Дмитриева, Кобзева, Косицын, Турянская), но этому удивляться не приходится, если мы примем во внимание, что наши больные были с далекозашедшей глаукомой, трубочным полем зрения, часто пожилые люди, имеющие патологию со стороны сердечнососудистой системы. Л. Д. Данчева, Е. И. Клюцевая, В. Н. Жукова, В. В. Темерова (1962 г.) нашли, что частота почти всех послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от возраста и состояния глаукоматозного процесса. Все это подчеркивает необходимость тщательной предоперационной подготовки больных глаукомой, на что неоднократно указывает в своих работах проф. И. Г. Ершкович (1953, 1955, 1959, 1960 гг.) и ряд других авторов.
В. И. Кобзева (1961 г.) и Н. В. Косицын (1961 г.), комбинируя циклодиатеромокоагуляцию с иридэктомией, получили лучшие гипотензивные результаты. Мы проделали такое сочетание 13 больным (сюда же вошли 4 чел., у которых было выпадение радужной оболочки и она не вправлялась) и пока определенного впечатления не вынесли. Из 13 чел. у 3 давление, хотя и снизилось, но осталось субкомпеноированным, у остальных 10 чел. наступила нормализация.
Компенсация вн. д. имела место на 43 глазах; субкомпенсация — на 18; давление осталось некомпенсированным на 4 глазах (все это при далекозашедшей глаукоме), у 2 чел. имелась, гипотония в пределах 16—17 мм рт. ст.
Острота зрения не изменилась на 29 глазах; улучшилась на 13 глазах; ухудшилась на 25 глазах (позднее произошло повышение зрения на 6 глазах).
Поле зрения не изменилось на 42 глазах; улучшилось на 14 глазах; ухудшилось на 11 глазах. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 3 лет прослежены у 23 чел. на 24 глазах (через 6—7 месяцев — 7 чел., 8—10 мес. — Зчел., от 1 до 3 лет — 13 чел.). 8—10- мес. — 3 чел., от 1 до 3 лет — 13 чел.
Компенсация давления имеется на 15 глазах; субкомпенсация на 6 глазах; давление некомпенсировано на 1 глазу; декомпенсировано на 1 глазу; гипотония на 1 глазу. Острота зрения осталась без изменения на 6 глазах; улучшилась на 11 глазах; ухудшилась на 7 глазах (в том числе у 1 чел. прогрессирует катаракта).
Поле зрения не изменилось на 14 глазах; улучшилось на 4 глазах; ухудшилось на 6 глазах.
Понижение остроты зрения у 3 чел. произошло в связи с отсутствием компенсации вн. д.; у 1 чел. в связи с гипотонией; у 1 чел. прогрессирует катаракта; у 3 чел. распад зрительных функций происходит на фоне нормализации давления и, по-видимому, объясняется глубокими трофическими расстройствами.
Из 24 чел. у 10 отмечено развитие фильтрационной подушечки. Возможно, это связано с послойным разрезом склеры, у некоторых больных он сделан аналогично разрезу Цирма. Несомненное значение имеет и тот факт, что разрез производился в зоне прижиганий, т. к. активное действие коагуляции распространяется вглубь ткани и в стороны на размер диаметра электрода. Что касается возможности некоторой фильтрации через зону прижиганий в склере, то этот вопрос не выяснен, но в эксперименте на кроликах Деллапорта (A. Dellaporta, 1957 г.) такую фильтрацию отмечал.
Все случаи отсутствия компенсации вн. д. и понижения функций глаза наблюдались при далекозашедшей глаукоме с резким сужением поля зрения.
Приведем примеры: Больной П., 38 лет (и. б. 226 от 13/3 62 г.), поступил в клинику по поводу застойной далекозашедшей некомпенсированной глаукомы на правом глазу. На левом глазу — абсолютная глаукома. Болен 5 лет. Острота зрения на правый глаз 0,02 с коррекцией — 8,0Д=0,1. Поле зрения концентрически сужено до 2—3°. Краевая глубокая экскавация соска зрительного нерва. Уровень суточных колебаний вн. д. 41—59 мм рт. ст., амплитуда суточных колебаний 10—22 мм. 17/3-62 г. произведена операция циклодиатермокоагуляции по Архангельскому. Операция и послеоперационный период без осложнений. К моменту выписки через 17 дней после операции острота зрения та же, поле зрения без изменений, тензия 19—22 мм рт. ст. Суточные колебания 3 мм рт. ст. 4/Х-62 г. через 7 месяцев острота зрения — светоощущение с правильной проекцией, гипотония 14 мм рт. ст. Имеется фильтрационная подушечка кистевидного типа, флюоресцеиновая проба Зайделя отрицательная. Понижение зрения объясняется гипотонией.
Другой пример: Больной Е. Я. М., 70 лет (и. б. 352 от 20/VI-61 г.). Болен 20 лет. На зрячем правом глазу застойная далекозашедшая некомпенсированная глаукома. Острота зрения 0,02, не коррегируется. Поле зрения концентрически сужено до 10°. Краевая экскавация соска зрительного нерва. Уровень суточных колебаний вн. д. 36—47 м рт. ст., амплитуда суточных колебаний 4—15 мм рт. ст. при максимальнрм режиме миотиков. 27/VI-62 г. операция циклодиатермокоагуляции на правом глазу. Выпавшая радужная оболочка надсечена и вправлена. Послеоперационное течение гладкое. К моменту выписки (16-й день) острота зрения без изменения, поле зрения тоже; тензия 23—26 мм рт. ст. (под миотиками). 26/XII-62 г. острота зрения равна светоощущению только снаружи. Эластокривая 21—24—28—31. В данном случае понижение зрения объясняется отсутствием компенсации вн. д.
Возможность подобных случаев удерживает некоторых окулистов от операции в такой стадии глаукомы. Неметц и Папаноуз (Netnetz U. R., Papanous G., 1959 г.) изучив отдаленные результаты оперативного лечения 276 больных глаукомой с сужением поля зрения до 5° в одном квадранте, приходят к выводу, что в случаях с остротой зрения меньше 0,1 следует продолжить консервативное лечение. Локк (Iohn С. Locke, 1959 г.) в случаях глаукомы с большой потерей зрения рекомендует циклодиатермокоагуляцию в сочетании с медикаментозной терапией. Виднейшие отечественные- окулисты считают, что наилучшие результаты в хирургическом лечении получаются при начальной глаукоме, но вместе с тем отсутствие компенсации при далекозашедшей глаукоме рассматривают как показание к операции (акад. В. П. Филатов, проф. С. Ф. Кальфа, А. И. Покровский, Т. И. Брошевский и др.). Проф. И. Г. Ершкович (1959—1960 гг.) говорит, что «оперативное лечение глаукомы в далекозашедшей стадии показано и при резком трубчатом сужении поля зрения и при значительном понижении зрения». В. М. Краснова (1961 г.) в своей диссертации подтверждает необходимость хирургического лечения в этой стадии глаукомы.
В связи с наличием трофических расстройств больным после операции мы назначаем стимулирующую терапию (инъекции алоэ, витамины В1, B12) по 3 курса в год, параллельно с миотиками.
Шести больным после операции циклодиатермокоагуляции склеры по методике проф. В. Н. Архангельского пришлось сделать повторные операции в связи с отсутствием компенсации давления.
В одном случае произведена повторная циклодиатермокоагуляция склеры в той же методике, но в комбинации с иридэктомией и наступила нормализация давления; 5 больным — ириденклейзис в модифицированной методике Гольта, после этого у 4 чел. давление нормализовалось и у 1 чел. осталось субкомпенсированным.
У одного больного (Ю. В. П., 63 лет, ист. бол. № 131 от 3/III-1961 г.) после операции циклодиатермокоагуляции, протекавшей без осложнений и нормализовавшей тензию, через 8 месяцев после операции, в связи с несоблюдением режима, возник приступ, и больному после проведения необходимой в таких случаях терапии был сделан ириденклейзис. Тензия нормализовалась, и зрительные функции поднялись до исходных.
У 6 чел. после операции циклодиатермокоагуляции склеры мы отметили развитие близорукости до 2,5Д, а у 1-го чел. гиперметропия с 6,0Д уменьшилась до 4,0Д в течение 2 месяцев. Причины этого нам не ясны.
Наши наблюдения не подтверждают вывода В. М. Красновой (1961 г.) о том, что гипотензивный эффект циклодиатермокоагуляции зависит от исходной величины офталмотонуса. Нам кажется, что он зависит от стадии глаукомы. Отсутствие регуляции давления после операции мы имели при далекозашедшей глаукоме, когда компенсаторные функции в глазу резко понижены или отсутствуют, имеются глубокие структурные и трофические нарушения и когда эффект любых хирургических вмешательств всегда ниже. Что касается офталмотонуса, то перед операцией у большинства больных с помощью современных гипотензивных и отвлекающих средств удается добиться понижения тонуса хотя бы кратковременно.
На основании наших наблюдений мы приходим к следующему выводу:
1. Операция циклодиатермокоагуляции склеры в методике проф. В. Н. Архангельского заслуживает внимания окулистов и является особенно показанной в случаях далекозашедшей глаукомы с резким сужением поля зрения на единственных глазах, а также у пожилых людей с заболеванием сердечнососудистой системы.
2. Место прижиганий целесообразно перенести во внутренний сегмент глаза для того, чтобы верхний или верхне-наружный сегмент мог быть использован для фистулизирующих операций, в случае их нужды.
3. Несмотря на хорошую переносимость глазом этой операции, возможны такие осложнения, как иридоциклиты, отслойка сосудистой оболочки и др.
По нашему мнению большое значение для послеоперационного течения имеет дозировка электротока.


Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.