Особенности гриппа в детском возрасте

Действительный член АМН СССР Г. Н. Сперанский,
«Проблемы иммунитета и гриппа»,
Труды пятой сессии АМН СССР, 1950 г.

Заболевания гриппом вследствие широкой его распространенности и кажущейся легкости течения не привлекают должного внимания как самих больных, так и окружающих их, ибо взрослые считают такие заболевания, привычными, как бы обыденными. Практические врачи в большинстве случаев также недостаточно серьезно относятся к слабо выраженным формам гриппозных заболеваний. И только во время сильных эпидемий и в особенности пандемии гриппа, сопровождающейся массовой поражаемостью населения и высокой смертностью при большом количестве осложнений, данное заболевание обстоятельно изучалось, на что указывает обширная литература по этому вопросу. Недооценка значения гриппозных заболеваний в прошлом обусловила недостаточность научных исследований в этой области и определенную беспомощность в борьбе с гриппом. Поэтому санитарно-гигиенические мероприятия, профилактика и терапия гриппозных заболеваний еще не достигли должного уровня. Даже в отношении этиологии и эпидемиологии гриппозных заболеваний до сих пор нет единого мнения. Установлено, что гриппом следует называть эпидемические» и спорадические заболевания вирусного происхождения, а остальные клинически сходные с ними формы относить к инфекционным катаррам верхних дыхательных путей различной бактериальной этиологии.
Предложение Громашевского называть инфекционные катарры «инфлюэнцией» мы считаем неправильным, так как с начала текущего столетия именно эпидемический и даже пандемический грипп называли этим именем, а зарубежные авторы называют его инфлюэнцией и сейчас. Повидимому, этим названием обусловлено и то, что в списке микробов до сих пор еще имеется палочка инфлюэнцы Пфейффера, которую в течение многих лет считали возбудителем гриппа. Но так как от этого взгляда теперь отказались, то не следует вносить путаницу в понятие «катарр верхних дыхательных путей», который наряду с палочкой Пфейффера вызывается и рядом других микробов. Кроме того, некоторые авторы считают, что все острые заболевания верхних дыхательных путей характера гриппа и даже насморк вызываются различными по своему антигенному строению видами вируса, чем и можно объяснить частую заболеваемость одного и того же человека так называемом гриппом.
На слизистой оболочке носа у человека, помимо разного вида микробов, всегда имеются еще различные вирусы. Но, конечно, нет основания отрицать, что при изучении катарров верхних дыхательных путей, которые, как известно, не вызываются вирусами типа А или Б, будут со временем выделены и другие виды фильтрующихся вирусов, этиологически обусловливающих гриппозные явления. Однако большая группа заболеваний все же вызывается теми или другими микробами, а не вирусами.
Многообразие клинических проявлений, длительность течения и последствия гриппозных заболеваний у детей зависят, конечно, не только от различия этиологических факторов, но в неменьшей степени и от состояния и реактивности макроорганизма, находящегося под влиянием внешних и внутренних условий. В одной семье, в более или менее одинаковых бытовых условиях грипп, так же как и другие инфекции, протекает клинически настолько различно, что индивидуальность макроорганизма, несомненно, выступает на первый план.
У детей, а так же у взрослых мы стараемся выделить форму истинного вирусного гриппа и форму катарров дыхательных путей условно смешанной этиологии. По аналогии с тифом— тифоидом, мы можем назвать последнюю форму гриппа «гриппоидом». Это название указывает лишь на внешнее сходство с вирусным гриппом.
Трудно сказать, как часто встречается каждая из указанных форм у детей. Клинически точно мы не можем пока разграничить эти две формы гриппа, так как не имеем достаточно лабораторных данных. В настоящее время установлено, что вообще гриппозные заболевания у детей встречаются гораздо чаще, чем у взрослых.

Позволим себе привести мнение Н. Ф. Филатова, изучавшего эпидемию инфлюэнцы в 1889 г. и определенно указывавшего на две формы гриппозных заболеваний: «Важное этиологическое отличие инфлюэнцы от эпидемического бронхита (т. е. катарра верхних дыхательных путей) состоит в том, что первая поражает в короткое время громадное число людей всех возрастов, особенно же взрослых, тогда как дети хворают не только несколько реже, но и не так сильно; это было замечено как в эпидемию 1889 г., так и в прежние годы, а бывали и такие эпидемии, что дети вовсе не поражались… При эпидемическом бронхите мы имеем совершенно обратное: он наблюдается почти исключительно только у детей и, вообще говоря, выражается тем сильнее, чем моложе ребенок».
Колтыпин также сообщал о том, что пандемический грипп поражает детей более старших возрастов (пандемии 1889—1890 и 1918—1920 гг.), детей грудного возраста — гораздо меньше, чем это заболевание и отличается от эпидемического гриппа. Зарубежные педиатры, изучавшие пандемию 1918—1920 гг. (Кнопфельмахер, Штольц и др.) в Вене, Бреславле, Нюрнберге, отмечали очень ограниченное число заболеваний гриппом среди детей грудного возраста. Люст в своем учебнике (1947) писал, что пандемический грипп «щадит новорожденных».
После всех этих указаний непонятно мнение проф. Российского, полагающего, что «возрастной невосприимчивости к гриппу, повидимому,
не существует».
Конечно, эта невосприимчивость только относительная, возможно такая же, какая наблюдается у детей раннего возраста и в отношении других инфекций. Сущность иммунитета у детей еще полностью не расшифрована.
К сожалению, в монографии проф. Зильбера, посвященной вопросам иммунитета, о влиянии возраста на высоту и выработку иммунитета сказано очень мало, что, на наш взгляд, является крупным недостатком этого капитального труда.
Конюс сообщала о том, что в 1926—1928 гг. из всех заболеваний у детей, находящихся в детских палатах первого физиологического отделения Центрального института ОММ, почти в половине случаев отмечался грипп, причем чаще всего заболевали дети от 3 до 9 месяцев.
В отчетах домов младенца Мосгорздрава самое большое место по заболеваемости среди детей занимает грипп. После летнего периода, в течение которого наблюдается уменьшение гриппозных заболеваний, первая волна (сентябрь—октябрь) гриппа ежегодно протекает как чистое, почти не осложняющееся заболевание (небольшие бронхиты, конъюнктивиты, нетяжелые парэнтеральные диспепсии у маленьких детей). Во время второй волны (декабрь—январь) отмечается уже ряд осложнений — отиты, частью пневмонии. В третью волну (февраль—апрель) бывает много осложнений и прежде всего пневмонии, отиты, пиурии, обострения дизентерии и т. д. Таким образом, тяжесть, точнее значение гриппа для детей раннего возраста определяется в первую очередь степенью последующих осложнений. Гриппозная инфекция оказывает не меньшее влияние и на весь организм ребенка, вызывая у него состояние дизергии, т. е. понижение сопротивляемости к другим инфекциям, понижение переносимости пищи в раннем детском возрасте, нарушение обмена и т. д. Дизергия влечет за собой обострение, т. е. переход из латентной в явно выраженную форму ряда хронических заболеваний, не имеющих непосредственной связи с гриппом (например, туберкулез, дизентерия и др.). Чем младше ребенок, тем.он чувствительнее к гриппозной инфекции, независимо от ее этиологии. Если у взрослых грипп вызывает главным образом временную потерю трудоспособности, то у ребенка грипп понижает жизненный потенциал.
Грипп и гриппоид, несомненно, лучше всего изучать в условиях детского коллектива, в учреждениях закрытого типа, где можно проследить распространение инфекции, особенности ее течения с учетом индивидуальности детей, организм которых хорошо известен врачу коллектива.
В закрытом учреждении создаются лучшие условия и для установления этиологии заболевания. Для примера приведем результаты наблюдения двух вспышек гриппозных заболеваний в отделениях Института педиатрии (д-р Эмдина). Первая вспышка заболевания возникла в физиологическом отделении, где в это время имелось 12 детей в возрасте от одного месяца одной недели до одного года 3 месяцев. Вспышка началась 1.03.1948 г. и закончилась 5.04.1948 г., когда у последнего больного исчезли видимые явления катарра дыхательных путей. Из 12 детей заболело 10. Из персонала болели 2 врача. Явления катарра верхних дыхательных путей длились у 6 детей от 6 до 13 дней без перерыва. У 4 детей болезнь протекала в две волны с промежутком между волнами от 4 до 20 дней. У одного из этих детей вторую волну можно было рассматривать как вторичное заболевание. Приведем краткую выдержку из истории болезни этого ребенка.
Девочка В., 1 года 3 месяцев, заболела в коллективе первой 1.III. 1948 г. Резко разрыхленный гиперемированный зев. Температура 38—38,2°. Сухой, лающий кашель, при аускулътации сухие хрипы. В моче белок 0,015%, лейкоциты 35—40 в поле зрения. В таком состоянии ребенок был до 6.03 включительно, затем все явления постепенно исчезли. Повторно девочка заболела через 20 дней (27.03), когда в отделении было еще 4 больных и 3 уже переболевших детей. У девочки опять появилась гиперемия зева, насморк с серозным отделяемым. 28 и 29.03 температура 37,4— 38,8°. В крови нейтрофилез и сдвиг лейкоцитов влево до палочек. РОЭ— 10 мм в 1 час. К 31.03 все явления сгладились.
Таким образом, первая волна заболевания продолжалась 6 дней, вторая 5 дней. Вслед за девочкой В. заболела врач А., у которой гриппозное состояние продолжалось только 2 дня, затем стали заболевать другие дети. У некоторых заболевание начиналось с насморка при нормальной температуре, последняя повысилась через 2—3 дня, причем нередко отмечались признаки распространения процессов на более глубокие части дыхательных путей: бронхиальные хрипы, небольшое покраснение барабанных перепонок с болью при надавливании на tragus. Наблюдались и некоторые токсические признаки: белок и лейкоциты в моче, изменения в картине крови (небольшой лейкоцитоз, иногда некоторый сдвиг нейтрофилов влево, гистиоцитоз). РОЭ не повышалась, если грипп не осложнялся пневмонией. Выраженная пневмония была только у 2 детей. У одного ребенка после относительно длительных острых явлений со стороны верхних дыхательных путей и после пятидневного перерыва вновь поднялась температура до 38,3° и в нижней доле легкого слева появились мелкопузырчатые хрипы без притупления и изменения характера дыхания. В таком состоянии ребенок находился 7 дней. Повидимому, у него также была мелкогнездная пневмония без слияния очагов, не дававшая, кроме хрипов, никаких других физикальных изменений. Обычно и рентгеноскопия в подобных случаях не показывает уплотнения легочной ткани, так как появляющаяся в этих условиях викарная эмфизема маскирует картину уплотнения. Диагноз ставился на основании не только наличия хрипов, но и совокупности общих клинических показаний—побледнения ребенка, температуры, изменения характера кашля, ухудшения общего состояния, появления тимпанита в передних частях легких и т. д.
Таким образом, во время указанной вспышки гриппозных заболеваний в строго изолированной группе детей, заболели 10 детей из 12 и два врача, причем клинически отмечались однотипные поражения верхних дыхательных путей до явлений сухого бронхита включительно. Заболевание начиналось преимущественно с насморка, гиперемии зева, затем появлялись ларингит и сухие хрипы. Температура повышалась часто не с первого дня (в половине случаев). Значительного токсикоза не было. Длительность заболевания без видимых осложнений пневмонией — от 6 до 13 дней, причем взрослые (врачи) болели только 2—3 дня в легкой форме. При осложнениях в виде отита процесс, как правило, не доходил до гнойного. Мелкогнездная пневмония наблюдалась только в 3 случаях.
Другая вспышка почти в это же время возникла в отделении для детей, болеющих хронической дизентерией, где было 16 детей. Из них с 5.П! по 5.1У. 1948 г. заболело 14 человек. Дети в этой группе были несколько старше, чем в первой, а именно одного года и старше, а одни был даже 2 лет 2 месяцев. Все они в свое время перенесли острую дизентерию, перешедшую в затяжную (хроническую) форму с неустойчивым стулом. У 3 из этих детей гриппозное заболевание протекало в ДВе волны с промежутком между волнами в 9—10 дней. При вторичном заболевании у этих детей вновь отмечалось появление резкого назофарин-гита, помутнения барабанных перепонок, бронхита или даже пневмонии.
Особенно характерно заболевание девочки С. 1 года 71/2 месяцев, начавшееся 12.03. 1948 г.

Девочка С., температура 37,4, насморк, рыхлый зев. В легких чисто. Общая вялость. 13.03 температура 38,0°, гиперемия зева, насморк. В легких жесткое дыхание. Общее состояние неплохое. 16.03 в легких сзади справа книзу от угла лопатки участок ослабленного дыхания, где слышны рассеянные сухие хрипы. Кровь — без значительных уклонений. В моче белок 0,015%о, лейкоцитоз 16—18 в поле зрения. К 18.03 все признаки заболевания исчезли.
Повторно заболела 29.03, т.е. через 11 дней. Температура 37,9°, сильный кашель, насморк, типично гриппозный зев. В легких единичные сухие хрипы, ‘Справа под лопаткой снова укорочение перкуторного звука в ослабление дыхания. Общее состояние неплохое. Анализ крови показал лишь небольшой сдвиг нейтрофилов влево (59 сети., 8 палочек). Температура и катарральные явления держались до 4.04.

В этом случае тоже приходится признать возможность развития мелкогнездной пневмонии, не давшей больших сливных очагов, но все-таки обусловивших укорочение перкуторного звука. Явления со стороны легких при второй волне были выражены сильнее. Если проследить течение гриппозного заболевания у детей данной группы, то можно отметить, что у 9 из 14 детей, в той или иной степени была мелкогнездная пневмония; у одного из них был еще и двусторонний гнойный отит. У трех— ясно выраженный бронхит с большим количеством хрипов и только у двух детей — катарр дыхательных путей. У двух детей из этой группы, как и в физиологическом отделении, не было видимых гриппозных явлений.
Факт отсутствия заболевания является очень интересным и может иметь различные обоснования: или у детей, оставшихся здоровыми, была скрытая инфекция, или у них сохранился иммунитет после перенесенного заболевания, или же у них индивидуально не развивалась восприимчивость к этой инфекции и т. д.
Всем детям в том и другом отделениях были произведены исследования на задержку агглютинации эритроцитов. Кровь была взята 3.04 и 17.04 1948 г. у 20 детей в той и другой группах и ни у кого не было обнаружено присутствия нейтрализующих вирус антител. По существу говоря, этот способ исследования крови детей раннего возраста менее достоверен, чем исследование отделяемого их носоглотки на присутствие вируса, так как дети раннего возраста, как известно, плохо вырабатывают антитела или, во всяком случае, медленнее и позднее, чем взрослые.
Сходство клинических картин и течения гриппоида у детей, находившихся в двух указанных отделениях, заключается в однотипности поражения в первую очередь верхних дыхательных путей, в одинаковой до известной степени небольшой длительности вспышек и легкости заболевания. На основании клинических проявлений заболевания (невысокие температуры, начало в большинстве случаев с катарральных явлений) во время двух эпидемий, даже без серологического исследования, можно, пожалуй, назвать гриппоидом, а не вирусным гриппом, так как появление температурной реакции и отсутствие выраженного токсикоза более характерны для гриппоида, чём для гриппа. Сходство течения заболеваний выражалось также в некоторой двухфазности процесса, определенно отмеченной в ряде случаев. При заболевании гриппом нужно часто делать бактериологические исследования флоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей, так как есть указания на чередование микробов при гриппозных заболеваниях; сначала преобладает палочка Пфейффера, затем появляется стрептококк, затем диплококк и т. д. Возможно, что инфицирование тем или другим видом микробов создает новую волну обострения процесса и вызывает осложнения.
Кроме данных о двух вспышках в отделениях Института педиатрии, мы располагаем еще сведениями о клинико-эпидемических особенностях гриппозной инфекции у детей раннего возраста в период вспышки гриппа с 24.12. 1946 г. по 13.02. 1947 г., представленными детской консультацией при поликлинике № 47 (материал был собран и обработан Дрейзин).
Вкратце результаты наблюдения этой эпидемии сводятся к следующему. На учете детской консультации поликлиники № 47 имелось к 1.1 1947 г. 2530 детей до 3 лет, из них до 1 года 49,2%. Из последних более половины (56%) —дети до полугода. Вспышка гриппозной инфекции среди детей раннего возраста началась 24.12. 1946 г. и закончилась (почти) 14.02. 1947 г. В докладе д-ра Сергеева было указано, что заболевание детей началось в конце большой вспышки среди взрослых.
Первичный грипп отмечен у 588 детей, т. е. у 23% всего контингента’ детей, находящихся на учете консультации. У детей до 3 месяцев заболевание наблюдалось в 12% случаев.
Изучение этих вспышек показывает, что во время второй волны заболевание имело характер гриппоида. Такая же закономерность заболевания детей группами наблюдается и при возникновении других инфекционных заболеваний в закрытых коллективах, т. е. заболеваемость продолжается в течение длительного времени. При этом часть детей не заболевает, хотя в анамнезе их нет указания о перенесении данной инфекции. Дети, перенесшие грипп, по возрасту подразделялись так: от 3 до 6 месяцев —26,5%; от 6 до 9 месяцев —33% и от 9 до 12 месяцев-20%. Острое начало отмечено в 50% случаев, постепенное — в 23%, невыяснено в 17% случаев заболевания. Температура — выше 38,0° отмечалась в 35% случаев, до 38° —в 50%, норма — в 3,6%. Насморк и кашель в 85%, бронхит в 72% случаев. Из осложнений отмечены были пневмония в 10% случаев, стойкие бронхиты в 8,3%, отиты в 4% случаев.
Однако в ряде случаев гриппозных заболеваний у детей, болевших в период этой же вспышки, реакция гемагглютинации и отпечатки слизистой носа были отрицательными, что вероятнее всего объясняется неудовлетворительной техникой взятия материала.
Поскольку лабораторные исследования в данное время играют решающую роль в диагностике гриппа, а отсюда во всех последующих мероприятиях по борьбе с ним, считаем необходимым сказать несколько слов по поводу взятия материала для исследования.
Как мы уже упоминали, большое значение может иметь техника получения материала, особенно у маленьких детей. Если взрослые могут «прополоскать горло», то этот метод совершенно не приемлем для дещь Да и взрослые при полоскании, несмотря на все старание, не могут сделать того, чтобы жидкость достигла задней стенки глотки. В лучшем случае могут быть ею обмыты передние части миндалин, так как расположенные на задней стенке глотки и на мягком небе глотательные точки, раздражение которых заставляет сделать глоток или выкинуть жидкость рвотным движением, не позволяет произвести «смыв» задней стенки глотки путем полоскания, не говоря уже о носоглотке, о которой упомянуто в брошюре «Распознавание и клиника гриппа».
При взятии материала для исследования у детей надо прибегать к другим методам. Обычно слизь с задней стенки глотки берут стерильным тампоном. Для получения материала из носоглотки мы предложили следующий метод.
Тонким катетером, так называемым мочеточниковым, надетым на 1—2-граммовый шприц, в котором набрано 1 —1/2 мл стерильного фи-
зиологического раствора, проходят свободно до задней стенки глотки и- набирают оттуда содержимое, которое затем вводят в пробирку или ампулу и отправляют в лабораторию. Таким образом можно легко взять пробу у самых маленьких детей. Пластинки для получения отпечатков носоглотки у детей раннего возраста тоже применяются меньшего размера, чем для взрослых (метод Колядицкой) Не исключена, конечно, возможность того, что во время вспышки вирусного гриппа ряд детей страдал и обычным катарром верхних дыхательных путей.
Клинически различить эти заболевания у детей раннего возраста мы можем только с известной долей вероятности, и пока вопрос решает только лабораторное исследование. Последнее должно, конечно, проводиться при изучении вспышки гриппозных заболевайий в учреждении в массовом масштабе. Диференциальная диагностика гриппа и гриппоида очень затруднительна и у взрослых; все отличительные симптомы неточны, неубедительны, они бывают при той и при другой форме заболевания, нет патогномоничных симптомов только в отношении гриппа. Пожалуй, наиболее постоянным различием между гриппом и гриппоидом является то, что при гриппе общие явления токсического характера предшествуют катарральным процессам, а при гриппоиде, наоборот,, причем последующий токсикоз может быть вызван нарушением обмена, а не бактериальными токсинами. Следовательно, общие явления, а потом катарры — грипп; катарры, а затем общие явления — гриппоид. Но совершенно правильно указание, что необходимо принимать во внимание весь симптомокомплекс заболевания, включая подробный эпидемиологический анализ и лабораторные данные. Характерной особенностью гриппа и гриппоида у детей раннего возраста является быстрое наступление при инфекции нарушения обмена веществ и понижение иммунитета, т. е. появление состояния дизергии, в силу чего число осложнений у этих детей гораздо больше, чем у детей старшего возраста и у взрослых. На первом месте по частоте и значению для жизни и здоровья ребенка приходится поставить постгриппозные пневмонии, особенно у детей с пониженным питанием, а затем отиты, число и тяжесть которых заметно уменьшились с применением сульфонамидов и пенициллина.
Клинически, принимая во внимание индивидуальные особенности организма ребенка, обмен веществ, условия внешней среды, мы различаем ряд форм гриппозных заболеваний, независимо от их этиологии. К таким формам, кроме чаще всего встречающихся банальных форм с поражением верхних дыхательных путей, относятся.
1. Назофарингеальная форма с целым рядом симптомов и особенностью течения, несомненно, стоящая в связи с вторичным распространением стрептококковой инфекции.
2. Хронически рецидивирующая форма, связанная с конституциональными особенностями детей, находящихся в негигиенических бытовых условиях (боязнь свежего воздуха, плохое проветривание помещений, кутанье детей и т. д.).
3. Гастроинтестинальная форма с выступающими на первый план парэнтеральными явлениями, играющими основную роль в тяжести заболевания.
Теперь, когда грипп стал в центре внимания педиатров, мы можем надеяться, что в тесном контакте и совместной работе с терапевтами, бактериологами, и вирусологами мы сможем в недалеком будущем найти вполне эффективные мероприятия для профилактики и лечения этого заболевания и снизить таким образом детскую смертность от пневмоний, являющихся следствием гриппа и гриппоида.


Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.