Острый панкреатит как дебют и единственное проявление COVID-19

По материалам: https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-021-03026-7

Июнь 2020 года. Ранее здоровый 44-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с сильной болью в эпигастрии и иррадиацией в спину, а также частой рвотой (более десяти приступов, сначала рвота содержимым желудка, затем желчью без крови) в течении 3 дней. За несколько дней до появления абдоминальных симптомов пациенту был поставлен лабораторный диагноз SARS-CoV-2 после взятия мазка из носоглотки и проведения на его основе полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Анализ проводили для выявления инфекции по контакту с несколькими больными COVID-19 во время работы в Египте в отеле в Шарм-эль-Шейха. После положительного анализа пациент самоизолировался.  Однако через 5 дней он обратился к нам с острым панкреатитом. На тот момент у пациента не было респираторных симптомов.

Во время сбора анамнеза пациент отрицал кашель и одышку. Также пациент отрицал курение, употребление алкоголя или наркотиков (как незаконных, так и терапевтических, за исключением редкого использования парацетамола при боли в правом колене). Пациент был работником среднего класса и отрицал воздействие каких-либо опасных веществ на своем рабочем месте. Он также отмечал, что подобные приступы боли в животе у него впервые. Семейный анамнез подобными приступами не отягощен. Его жизненно важные показатели были следующими: АД 94/50 мм рт.ст., частота пульса 112 ударов в минуту, ЧДД 27 вдохов в минуту, температура тела 37,5 ° C и сатурация кислорода крови 98%. Физикальное обследование выявило выраженную болезненность в эпигастральной области без вздутия. Неврологическое обследование патологий не выявило. Детоксикационная терапия  была начата немедленно с введения болюса 1,5 л лактата Рингера.

Повторная назофарингеальная ОТ-ПЦР была проведена в день поступления в больницу как часть местных протоколов для проверки пациентов. 24 июня 2020 года были получены положительные результаты. Пациент был переведен из медицинского отделения в изолятор той же больницы, специально предназначенный для пациентов с COVID-19.

Рентген органов брюшной полости без особенностей. Однако УЗИ органов брюшной полости и таза показало легкое диффузное увеличение головки поджелудочной железы с нормальным желчным пузырем и желчевыводящими путями. Уровень амилазы в сыворотке крови составил 773, а липазы - 286 (таблица 1). Диагноз «острый панкреатит легкой степени тяжести» был подтвержден с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости, которая выявила небольшое диффузное увеличение поджелудочной железы (рис. 1). 

Рисунок 1. Диффузное увеличение поджелудочной железы при КТ  брюшной полости

Пациент лечился консервативно четыре дня. Для лечения панкреатита пациент воздерживался от еды и питья в течении двух суток, в это же время он получал лактат Рингера в расчете 10 мл/кг/час; налбуфин (10–20 мг в день, внутримышечно) для обезболивания, омепразол (40 мг один раз в день, внутривенно) для профилактики язвы и циклизина лактат (50 мг два раза в день, внутривенно) при рвоте. На третьи сутки рвота прекратилась, а симптоматика анорексии уменьшилась, пациенту было начато пероральное кормление, которое он хорошо перенес. На пятый день пациент был стабилизирован по всем жизненно важным показателям, беспокоящие симптомы также были купированы, поэтому ему было рекомендовано продолжить лечение SARS-CoV-2 дома, принимая аскорбиновую кислоту (1 г в день, перорально) и сульфат цинка (220 мг в день, перорально). При выписке  было повторно произведено УЗИ органов брюшной полости, которое снова не выявило камни в желчном пузыре. Через 30 дней пациент был здоров и не предъявлял жалоб.

Таблица 1. Лабораторные результаты при поступлении.

Обсуждение

В редких случаях острый панкреатит может быть вызван вирусными, бактериальными, грибковыми и паразитарными инфекциями. Известно, что вирусный панкреатит вызывается паротитом, цитомегаловирусом, вирусом гепатита В, вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1–3]. Хотя до конца неизвестно, что коронавирусы могут вызывать панкреатит у людей, атипичная пневмония 2003 г. (ТОРС)  была связана с повреждением эндокринной поджелудочной железы и острым диабетом [4]. Этот эффект был объяснен повреждением ацинарных клеток за счет связывания вируса с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) [4].

Liu и др. исследователи сообщили о повышении уровня амилазы и липазы у 16,41% и 1,85% пациентов с тяжелой и легкой инфекцией SARS-CoV-2, что означает некоторую степень повреждения поджелудочной железы [5]. Точная патофизиология этого повреждения не совсем понятна, но SARS-CoV-2 может поражать экзокринную поджелудочную железу точно так же, как SARS затрагивает эндокринную поджелудочную железу: через связывание рецепторов ACE2, особенно теперь, когда мы знаем, что SARS-CoV-2 связывает рецепторы ACE2 в десять раз сильнее, чем SARS 2003 г. [6]. Недавнее исследование, опубликованное Müller и др. исследователями, обнаружило, что SARS-CoV-2 обладает способностью  инфицировать β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и реплицироваться в них, поскольку они нашли нуклеокапсидный белок SARS-CoV-2 в клетках поджелудочной железы пациентов после смерти [7]. Их результаты могут объяснить причину нарушений регуляции метаболизма у пациентов с COVID-19, таких как колебания уровня глюкозы и аномальные уровни амилазы или липазы [5].

У нашего пациента был острый бескаменный панкреатит в связи с инфекцией SARS-CoV-2. Нам удалось исключить алкоголизм, наркотики, гипертриглицеридемию, гиперкальциемию (по лабораторным исследованиям) и травмы (по анамнезу) как потенциальные причины заболевания. Пациент отрицал какие-либо похожие приступы в прошлом или наличие в семейном анамнезе подобных случаев. Мы не тестировали нашего пациента на предмет аутоиммунного панкреатита, поскольку это было невозможно в нашей больнице. Кроме того, мы не проводили исследований на предмет вирусных причин панкреатита, за исключением вируса гепатита B и вируса иммунодефицита человека, которые оба были отрицательными.

Мы провели поиск литературы в PubMed / Medline вплоть до 3 января 2021 года, чтобы выявить опубликованные отчеты о случаях COVID19, связанного с панкреатитом. Мы нашли всего 29 случаев, опубликованных в 25 статьях. Инфекции SARS-CoV-2 были диагностированы с помощью ОТ-ПЦР во всех случаях, кроме одного, где проводилось тестирование на антитела. Три случая были в детской возрастной группе младше 18 лет. Включая наш случай, пациенты имели средний возраст 43,5 года, и 14 из них являлись мужчинами (46,6%). В большинстве случаев наблюдалась боль в животе и / или рвота, у 82% пациентов был повышенный уровень липазы в сыворотке крови, и почти у всех пациентов был повышенный уровень липазы и / или амилазы в сыворотке. Более того, 72% пациентов имели результаты КТ брюшной полости, указывающие на панкреатит. Все пациенты были выписаны живыми, и только один пациент умер (Таблица 3).

Таблица 2. Резюме предыдущих отчетов о важной статистике

Острый панкреатит – это редкое осложнение COVID-19, и он не часто связан с этой инфекцией. Одно ретроспективное исследование из США, в котором проанализировано 11 883 пациента с COVID-19, показало, что точечная распространенность панкреатита составила 0,27% (32 пациента) [8]. Тем не менее, в другом проспективном международном исследовании острого панкреатита во время пандемии COVID-19 было подсчитано, что острый панкреатит с инфекцией SARS-CoV-2 имеет более высокий риск тяжелого течения и плохие клинические исходы, включая риск дисфункции органов и более высокую 30-дневную стационарную смертность по сравнению с пациентами с острым панкреатитом, отрицательными по SARS-CoV-2 [9].

Мы полагаем, что на данном этапе острый панкреатит следует рассматривать как возможное объяснение острой боли в животе у пациентов с SARS-CoV-2. 

Источники

1. Kottanattu L, Lava SAG, Helbling R, Simonetti GD, Bianchetti MG, Milani GP. Pancreatitis and cholecystitis in primary acute symptomatic Epstein-Barr virus infection: systematic review of the literature. J Clin Virol. 2016;82:51–5  Article Google Scholar 
2. Cruickshank AH, Benbow EW. Bacterial, granulomatous, viral and parasitic lesions of the pancreas. In: Cruickshank AH, Benbow EW, editors. Pathology of the pancreas. Springer: London; 1995. p. 319–34. Chapter Google Scholar 
3. Naficy K, Nategh R, Ghadimi H. Mumps pancreatitis without parotitis. BMJ. 1973;1(5852):529. CAS Article Google Scholar 
4. Yang J-K, Lin S-S, Ji X-J, Guo L-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193–9. CAS Article Google Scholar 
5. Liu F, Long X, Zhang B, Zhang W, Chen X, Zhang Z. ACE2 expression in pancreas may cause pancreatic damage after SARS-CoV-2 infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):2128-2130.e2122. CAS Article Google Scholar 
6. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science (New York, NY). 2020;367(6483):1260–3. CAS Article Google Scholar 
7. Müller JA, Groß R, Conzelmann C, Krüger J, Merle U, Steinhart J, Weil T, Koepke L, Bozzo CP, Read C, et al. SARS-CoV-2 infects and replicates in cells of the human endocrine and exocrine pancreas. Nat Metab. 2021;3:149–65. Article Google Scholar 
8. Inamdar S, Benias PC, Liu Y, Sejpal DV, Satapathy SK, Trindade AJ. Northwell C-RC: prevalence, risk factors, and outcomes of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 presenting as acute pancreatitis. Gastroenterology. 2020;159(6):2226-2228.e2222. CAS Article Google Scholar 
9. Pandanaboyana S, Moir J, Leeds JS, Oppong K, Kanwar A, Marzouk A, Belgaumkar A, Gupta A, Siriwardena AK, Haque AR, et al. SARS-CoV-2 infection in acute pancreatitis increases disease severity and 30-day mortality: COVID PAN collaborative study. Gut. 2021;70:1061–9. CAS Article Google Scholar

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ